Arbre des causes : analyser un accident et empêcher qu’il se reproduise
2 jours (14 heures) Éligible OPCOInterIntraSur-mesure
Présentation
Un salarié se blesse. L'analyse est faite, le compte rendu conclut à un défaut de vigilance, la consigne est rappelée en réunion d'équipe. Huit mois plus tard, un autre salarié se blesse de la même façon, à un autre poste. Le problème n'était pas le manque de vigilance : c'était l'organisation du travail, et personne ne l'a regardée. L'arbre des causes est la méthode qui empêche l'analyse de s'arrêter à l'individu. Ces deux journées apprennent à recueillir des faits plutôt que des impressions, à remonter jusqu'aux causes organisationnelles, et surtout à transformer l'analyse en mesures qui suppriment réellement le risque — au lieu de la formation de rattrapage et du rappel de procédure qui laissent tout en place.
Objectifs pédagogiques
Conduire le recueil des faits après un accident du travail ou un presque-accident
Distinguer un fait d'une interprétation dans un témoignage ou un rapport
Construire un arbre des causes complet en appliquant les tests de nécessité et de suffisance
Remonter aux causes organisationnelles au-delà de l'explication par le comportement
Hiérarchiser les mesures correctives selon les principes généraux de prévention
Intégrer les résultats de l'analyse au document unique et au plan de prévention
Assurer le suivi des mesures et vérifier qu'elles ont supprimé le risque
Public cible
Responsables et animateurs sécurité, préventeurs, responsables hygiène, sécurité et environnement, responsables qualité, responsables d'exploitation et de production, chefs d'équipe et encadrement de proximité, membres du CSE et de la CSSCT, responsables des ressources humaines, ainsi que toute personne participant à l'analyse des accidents du travail dans son organisation.
Prérequis
Aucun prérequis. Les participants sont invités à venir avec un accident ou un presque-accident survenu dans leur organisation, qui servira de support aux ateliers.
Programme
1
Module 1
Pourquoi les accidents se répètent
Ce que produit une analyse qui s'arrête au comportement du salarié
Les explications qui ferment l'analyse : erreur humaine, imprudence, manque de vigilance
Ce que l'accident révèle de l'organisation du travail : moyens, cadences, effectifs, consignes contradictoires
Accident, presque-accident, situation dangereuse : ce qui mérite une analyse et ce qui n'en justifie pas
Le principe fondateur de l'arbre des causes : il n'y a jamais une cause unique
Arbre des causes, cinq pourquoi, Ishikawa : quelle méthode pour quel type d'événement
2
Module 2
Recueillir les faits
Les premières heures : sécuriser, préserver la situation, alerter
Fait, interprétation, jugement : la distinction qui conditionne toute l'analyse
Conduire un entretien avec une personne impliquée ou témoin : posture, questions, écueils
Obtenir des faits de quelqu'un qui craint d'être mis en cause
Exploiter les sources écrites : registre, procédures, fiches de poste, historique du poste
Traiter les témoignages contradictoires
Atelier : recueil complet sur un cas réel
3
Module 3
Construire l'arbre
Partir du fait ultime et remonter : « qu'a-t-il fallu pour que… ? »
Les tests de nécessité et de suffisance appliqués à chaque lien
Enchaînement, conjonction, disjonction : les trois types de liens
Les pièges : arbre trop court, cause fourre-tout, boucle, cause unique déguisée
Aller jusqu'aux causes organisationnelles : conception du poste, maintenance, planning, encadrement, formation
Animer le groupe d'analyse sans qu'il devienne un tribunal
Atelier : construction complète d'un arbre en sous-groupes
4
Module 4
Choisir des mesures qui suppriment le risque
Hiérarchie des mesures : supprimer le risque, protéger collectivement, protéger individuellement, former
Pourquoi le rappel de consigne et la formation de rattrapage ne préviennent presque jamais la récidive
Évaluer une mesure : efficacité, durabilité, effets induits sur d'autres postes
Traiter les causes que l'on ne peut pas supprimer immédiatement
Rédiger un compte rendu exploitable par la direction et par les instances
Atelier : plan d'action hiérarchisé sur l'arbre construit
5
Module 5
Faire de l'analyse une prévention durable
Intégrer les causes identifiées au document unique d'évaluation des risques
Étendre la mesure aux postes similaires : ce qui empêche l'accident de se déplacer ailleurs
Vérifier l'efficacité réelle des actions : indicateurs, échéances, preuves
Capitaliser d'une analyse à l'autre : repérer les causes récurrentes de son organisation
Articuler avec le CSE, la CSSCT et le service de santé au travail
Plan d'action : ce que je change dans mon dispositif dans les six prochains mois
Modalités d'évaluation
Questionnaire de positionnement en amont de la formation
Évaluation continue par ateliers de recueil et de construction
Évaluation du livrable produit : arbre des causes complet et plan d'action hiérarchisé
Quiz final de validation des acquis, seuil de réussite fixé à 70 %
Attestation de fin de formation remise à chaque participant
Questionnaire de satisfaction à chaud et évaluation des acquis à froid à trois mois
Votre formateur
L'expert qui animera votre formation.
Rina Fennech
Experte Intelligence Collective & RSE · Nice et PACA
Diplômée de l'ESCP Europe (Master Grande École, spécialisation Finance) et titulaire d'un MBA en Systèmes d'Information appliqués à la Finance, Rina a passé plus de 15 ans en banques de premier rang (HSBC, BNP Paribas, Natixis, Société Générale), sur des sujets de risque de marché, de conformité réglementaire (EMIR, PRIIPs, BCBS 239) et de pilotage de projets transverses.
Formatrice depuis 2017 et fondatrice de Smart RSE, elle conçoit et anime des parcours sur mesure en Intelligence Collective, RSE et gouvernance ESG, finance de marché et réglementation bancaire, ainsi qu'en efficacité professionnelle (IA appliquée, gestion de projet, gestion du temps). Sa force : vulgariser des sujets techniques complexes et fédérer des publics variés — cadres bancaires, dirigeants, collectivités, salariés en reconversion — grâce à une pédagogie active ancrée dans la réalité terrain. Certifiée AMF, elle intervient en présentiel comme en distanciel, en français et en anglais.
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