Arbre des causes : conduire l’analyse d’un accident du travail

1 jour (7h) Éligible OPCO Inter Intra Sur-mesure

Présentation

Analyser un accident paraît simple jusqu'au moment où l'on s'y met. Les témoignages se contredisent, chacun explique plutôt qu'il ne raconte, et l'analyse converge naturellement vers la personne qui s'est blessée. L'arbre des causes est une méthode exigeante qui empêche cette dérive : elle impose de partir de faits vérifiables, de tester chaque lien, et de remonter jusqu'aux causes que l'organisation peut réellement traiter. Cette journée permet de conduire une analyse complète, du recueil à la matière au plan d'action, sur un cas réel apporté par les participants.

Objectifs pédagogiques

  • Recueillir les faits après un accident ou un presque-accident
  • Distinguer un fait d'une interprétation dans un témoignage ou un rapport
  • Construire un arbre des causes complet en appliquant les tests de nécessité et de suffisance
  • Identifier les causes organisationnelles au-delà de l'explication par le comportement
  • Repérer les défauts classiques d'un arbre et les corriger
  • Hiérarchiser les mesures correctives selon les principes généraux de prévention
  • Rédiger un compte rendu d'analyse exploitable par la direction et les instances

Public cible

Responsables et animateurs sécurité, préventeurs, responsables hygiène, sécurité et environnement, responsables qualité, responsables d'exploitation et de production, chefs d'équipe et encadrement de proximité, membres du CSE et de la CSSCT, ainsi que toute personne appelée à conduire l'analyse d'un accident du travail.

Prérequis

Aucun prérequis. Les participants sont invités à venir avec un accident ou un presque-accident survenu dans leur organisation, qui servira de support aux ateliers.

Programme

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Module 1

Le cadre de la méthode

  • Le principe fondateur : un accident n'a jamais une cause unique
  • Ce que l'arbre des causes permet, ce qu'il ne permet pas
  • Accident, presque-accident, situation dangereuse : ce qui déclenche une analyse
  • Pourquoi la recherche d'un responsable empêche de trouver les causes
  • Qui analyse, à quel moment, avec qui : composer le groupe
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Module 2

Recueillir les faits

  • Les premières heures : sécuriser, préserver la situation, alerter
  • Fait, interprétation, jugement : la distinction qui conditionne toute l'analyse
  • Conduire un entretien avec une personne impliquée ou témoin
  • Obtenir des faits de quelqu'un qui craint d'être mis en cause
  • Exploiter les sources écrites : registre, procédures, fiche de poste, historique
  • Traiter les témoignages contradictoires
  • Atelier : recueil sur un cas apporté par les participants
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Module 3

Construire l'arbre

  • Partir du fait ultime et remonter : « qu'a-t-il fallu pour que… ? »
  • Les tests de nécessité et de suffisance appliqués à chaque lien
  • Enchaînement, conjonction, disjonction : les trois types de liens
  • Aller jusqu'aux causes organisationnelles : conception du poste, moyens, maintenance, planning, encadrement, formation
  • Les défauts classiques : arbre trop court, cause fourre-tout, boucle, cause unique déguisée
  • Atelier : construction complète d'un arbre en sous-groupes
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Module 4

Du diagnostic au plan d'action

  • Choisir les causes sur lesquelles agir : faisabilité, portée, durabilité
  • Hiérarchie des mesures : supprimer le risque, protéger collectivement, protéger individuellement, former
  • Pourquoi le rappel de consigne ne prévient presque jamais la récidive
  • Étendre la mesure aux postes similaires
  • Rédiger le compte rendu et organiser le suivi : responsables, échéances, preuves
  • Atelier : plan d'action hiérarchisé sur l'arbre construit

Modalités d'évaluation

Questionnaire de positionnement en amont de la formation
Évaluation continue par ateliers de recueil et de construction
Évaluation du livrable produit : arbre des causes complet et plan d'action
Quiz final de validation des acquis, seuil de réussite fixé à 70 %
Attestation de fin de formation remise à chaque participant
Questionnaire de satisfaction à chaud et évaluation des acquis à froid à trois mois

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