Arbre des causes et IA : analyser un incident sans s’arrêter à l’erreur humaine

1 jour (7h) Éligible OPCO Inter Intra Sur-mesure

Présentation

Un incident survient. Le rapport conclut à une « erreur humaine », l'action corrective consiste à rappeler la procédure, et huit mois plus tard le même incident se reproduit dans un autre service. Ce n'était pas une erreur humaine : c'était une analyse qui s'est arrêtée trop tôt. L'arbre des causes repose sur un principe exigeant : un événement non désiré n'a jamais une cause unique, et chercher un responsable empêche de trouver les causes. La méthode s'applique à tout dysfonctionnement — incident de production, défaut qualité, rupture de service, erreur de traitement, faille de sécurité, écart de conformité — et pas seulement aux accidents. Cette journée apprend à recueillir des faits plutôt que des interprétations, à construire l'arbre collectivement, et à en tirer des mesures qui tiennent. Elle intègre l'intelligence artificielle là où elle apporte réellement quelque chose : structurer un recueil, débusquer les jugements déguisés en faits, et faire parler un historique d'incidents que personne n'a le temps de relire. Elle apprend aussi à repérer le moment où l'outil produit une cause plausible qui n'a jamais existé.

Objectifs pédagogiques

  • Distinguer un fait d'une interprétation dans un rapport d'incident, et conduire un recueil qui produit des faits exploitables
  • Construire un arbre des causes complet à partir d'un événement non désiré, en appliquant les tests de nécessité et de suffisance
  • Identifier les causes profondes d'un dysfonctionnement au-delà de l'explication par l'erreur humaine
  • Utiliser un outil d'intelligence artificielle pour structurer un recueil, challenger un arbre et analyser un historique d'incidents, en connaissant ses limites
  • Déterminer quelles données d'un dossier d'incident peuvent être soumises à un outil externe, et lesquelles doivent rester internes
  • Hiérarchiser les mesures correctives issues de l'analyse et construire un plan d'action assorti de ses modalités de suivi

Public cible

Responsables et référents risques, qualité, conformité et contrôle interne, responsables d'exploitation et de production, responsables de service, encadrement de proximité, préventeurs et animateurs sécurité, membres du CSE et de la CSSCT, auditeurs internes. Toute personne appelée à analyser un incident, un dysfonctionnement ou un presque-accident et à en tirer des actions correctives.

Prérequis

Aucun prérequis technique en intelligence artificielle : les outils utilisés sont ceux du quotidien professionnel. Une connaissance préalable de la méthode de l'arbre des causes, acquise par la pratique ou par la formation « Arbre des causes : conduire l'analyse d'un accident du travail », permet de tirer pleinement profit de la journée. Il est utile d'arriver avec un cas réel de son organisation, il servira de support aux ateliers.

Programme

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Module 1

Ce qu'un fait n'est pas

  • L'événement non désiré : incident, dysfonctionnement, presque-accident, écart. Ce que la méthode couvre, et ce qu'elle ne couvre pas
  • Fait, interprétation, jugement : la distinction qui conditionne tout le reste
  • Pourquoi « erreur humaine » et « manque de rigueur » sont des impasses d'analyse
  • Recueillir à chaud : qui interroger, quand, avec quelles questions, et pourquoi l'ordre compte
  • L'IA en appui du recueil : retranscrire un entretien, en extraire les faits bruts, repérer les formulations qui portent déjà un jugement
  • Exercice : trier les affirmations d'un rapport d'incident réel, à la main puis avec assistance, et comparer les deux résultats
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Module 2

Construire l'arbre

  • Partir du fait ultime et remonter : la question « qu'a-t-il fallu pour que… ? »
  • Les tests de nécessité et de suffisance
  • Enchaînement, conjonction, disjonction : les trois types de liens
  • Les pièges classiques : arbre trop court, causes fourre-tout, boucles, cause unique déguisée
  • Faire challenger son arbre par un outil d'IA : chaînons manquants, causes non testées, sauts logiques
  • Atelier : construction complète d'un arbre en sous-groupes, sur les cas apportés par les participants
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Module 3

Faire parler l'historique

  • Du cas isolé au signal faible : ce qu'on ne voit pas en analysant un incident à la fois
  • Préparer ses données : registre d'incidents, fiches de non-conformité, remontées terrain, tickets, plaintes clients
  • Repérer les récurrences avec l'IA : mêmes causes profondes sous des incidents dissemblables, dérives temporelles, processus surreprésentés
  • Ce que l'outil ne sait pas : il n'a pas vu vos opérations, il ignore vos usages réels, et il produit des causes plausibles sans les avoir vérifiées
  • Vigilance sur les données : un dossier d'incident contient souvent des données personnelles, parfois des données de santé. Ce qui peut être transmis à un service externe, ce qui doit rester interne, comment anonymiser avant traitement
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Module 4

Du diagnostic au plan d'action

  • Choisir les causes sur lesquelles agir : faisabilité, portée, durabilité
  • Hiérarchiser les mesures : suppression du risque, protection collective, procédure, formation — dans cet ordre
  • Articuler l'arbre avec vos dispositifs existants : cartographie des risques, plan de contrôle, actions correctives et préventives
  • Rédiger un compte rendu exploitable par la direction comme par les instances, en assumant ce qui a été produit avec assistance
  • Assurer le suivi : qui vérifie, à quelle échéance, sur quelle preuve
  • Plan d'action individuel : les trois décisions à prendre au retour dans l'organisation

Modalités d'évaluation

Questionnaire de positionnement en amont de la formation
Évaluation continue par exercices de tri des faits et ateliers de construction
Évaluation du livrable produit : arbre des causes complet et plan d'action hiérarchisé
Quiz final de validation des acquis, seuil de réussite fixé à 70 %
Attestation de fin de formation remise à chaque participant
Questionnaire de satisfaction à chaud et évaluation des acquis à froid à trois mois

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